Hay una clínica del desamparo. O más bien, una clínica de los efectos del desamparo. Se trata –para decirlo de un modo simple– de la clínica de aquellos sujetos que no han contado con un Otro que "los cuide". Sujetos que se han constituido a partir de un Otro del maltrato (ya sea un Otro excesivo en su presencia o en su ausencia). Se trata de niños que han sido abandonados, que han caído del Otro. Niños y adolescentes que "han llegado al final del camino".[2]

Los efectos de ese "desamparo" (que hay que situarlo bien en cada caso, es decir, cuáles son los nombres del desamparo para cada uno) es lo que se diagnostica como trastorno antisocial, como patología de la conducta. Si somos freudianos, podemos decir que las marcas del desamparo ponen en marcha la repetición, y que la repetición –también en estos casos ¿por qué no? – es un modo de recordar, aunque muchas veces, un modo "salvaje" de recordar.

A esos "trastornos de conducta" conviene suponerles un texto, conviene suponer que en esas marcas (a veces en lo real del cuerpo) hay un texto a ser leído, un texto a producir. Pero también la llamada "conducta antisocial" (impulsiones de todo tipo) es un modo de defensa ante la angustia.

Es habitual que esos niños y adolescentes se hagan rechazar, que se presenten "feos, sucios y malos", o de alguna otra forma que sea "insoportable" para el Otro. Pero de lo que allí hablan con su comportamiento y con su cuerpo es del rechazo del Otro primordial, de algo que se inscribió en ellos como rechazo.

Lo problemático –y lamentable– es que las instituciones asistenciales tienden a repetir ese rechazo, a "re-inscribir" ese rechazo ratificándolo, e incluso reforzándolo. "No soportan" a esos chicos y los expulsan (a veces a las expulsiones se las llama derivación o traslado)

 

La posición de Winnicott

Pareciera que los valiosos desarrollos al respecto de Donald Winnicott se han olvidado. Su libro Deprivación y delincuencia[3] es fundamental para orientarse en esta clínica.

El creativo psicoanalista inglés fue psiquiatra consultor en el plan oficial de evacuación de personas de la Segunda Guerra Mundial, lo que lo llevó a trabajar en albergues destinados a niños que no podían vivir en hogares comunes. Esa experiencia lo lleva a teorizar sobre los niños que sufren una deprivación en su infancia, y sobre las manifestaciones clínicas que ello tiene. Y también –lo que nos interesa sobre todo– a pensar acerca del tipo de tratamiento posible. Los desarrollos de Winnicott implican –a mi juicio- también una política ante la alteridad, lo que es toda una posición.

Al desamparo Winnicott lo llama "deprivación". Los trastornos de conducta son las manifestaciones clínicas del trastorno antisocial, y la tendencia antisocial surge de una deprivación sufrida en la infancia. Explica que en la base de la tendencia antisocial hay una "buena experiencia temprana" que se ha perdido, y que el niño ha tenido la capacidad de percibir que la causa del "desastre" (determinado caos) radica en una falla ambiental.[4]

Hace un señalamiento interesante para pensar la cuestión del diagnóstico en estos casos: dice que el grado de madurez del yo que ese tipo de percepción posibilita (que hubo una falla ambiental) hace que se desarrolle una tendencia antisocial en vez de una psicosis[5]. Y por lo tanto, como el niño ha tenido esa percepción de falla ambiental, es el ambiente el que debe proporcionar una nueva oportunidad. O sea que el niño tiene registro de que perdió algo que venía funcionando, ha perdido algo que -para él– era bueno.

Entre los síntomas antisociales típicos, Winnicott sitúa la voracidad, el robo y el causar fastidio. Quien haya trabajado en instituciones con niños y adolescentes internados, o haya tenido acceso a esa clínica, no tendrá dudas al respecto. Podríamos agregar a esos síntomas típicos el consumo de sustancias, pero muchas veces también el consumo es un modo de causar fastidio.

Winnicott sostiene que el tratamiento indicado para la tendencia antisocial no es el psicoanálisis. Esta es una perspectiva que por supuesto hay que matizar, o más bien, tratar de entender qué está diciendo con eso.

Consideraba que el método terapéutico adecuado consiste en proveer al niño de un cuidado que él pueda redescubrir y poner a prueba[6], ayudarlo a que vuelva a tener "confianza" en el ambiente. Se trata de que el ambiente ahora "sobreviva" al embate antisocial, y donde el sujeto pone a prueba el andamiaje, la estructura, la institución; pone a prueba al Otro. Que el Otro –esta vez– sobreviva. Por eso dice que la palabra clave no es "tratamiento" o "cura", sino "supervivencia".[7] Incluso dice Winnicott que cuando el sujeto comienza a tener confianza nuevamente (lo que es un logro) despedaza las cosas para estar seguro de que el andamiaje aguanta.

Esa es la dimensión del tratamiento (tal vez la más importante) que quiere acentuar Winnicott al referirse a que el psicoanálisis no es el tratamiento adecuado para la tendencia antisocial. Sostiene, más bien, que son fundamentales intervenciones en el ambiente. Interviniendo sobre el ambiente se puede intervenir también –si esa intervención está bien orientada– sobre la realidad psíquica o el fantasma. Aquí es donde importa pensar qué tipo de dispositivos se utilizan para tratar determinadas problemáticas. Si son dispositivos creados en función de la problemática en cuestión, o si se pretende en cambio adaptar el caso a dispositivos que no están preparados.

En este sentido es crucial el funcionamiento de las instituciones que alojan a estos sujetos; sean hogares, hospitales, casas de medio camino, incluso familias sustitutas o adoptantes. Cabe preguntarse al respecto si realmente tal o cual institución se muestra confiable, si es capaz de alojar lo bueno y lo malo del sujeto, si soporta que la fastidien, si puede perdurar para ese sujeto en el tiempo y no ratificar la idea de "destino de exclusión" que en general se ha armado. Si realmente está preparada para soportar que se la ponga a prueba con actos de todo tipo.

Se trata –resumiendo– de que la institución pueda soportar esta vez, que no se derrumbe; porque eso implica para el sujeto una nueva caída del Otro.

Cabe agregar la concepción de trauma para Winnicott. En términos tan sencillos como precisos, dice: "El trauma significa una ruptura en la continuidad de la existencia del individuo"[8].

 

Algunas indicaciones clínicas

Ahora, intentando articular la perspectiva de Winnicott con la posición clínica del psicoanálisis lacaniano, algunas indicaciones:

• No dejarse apabullar por la dureza de una historia; hay que sostener el alojamiento de la escucha más allá de la pregnancia imaginaria de lo terrible.[9]
• Ubicar la responsabilidad del sujeto. No hay que olvidar que responsabilizar restituye a alguien como sujeto, lo corre del lugar de víctima, de un lugar de objeto.
• Señalarle al sujeto de qué no es responsable. A veces, es necesario señalar primero esta dimensión para que en un segundo momento aparezca la responsabilidad subjetiva. Tenemos el trauma, el abandono, el encuentro con lo real, la falla ambiental, como quiera uno llamarlo. De todo eso el sujeto no es responsable. Después tenemos su respuesta ante eso. La responsabilidad implica un modo de respuesta. Es imposible no responder, por lo tanto siempre de la respuesta se es responsable.
• Apostar a la emergencia del inconsciente como en cualquier neurótico. Reconocer el deseo en juego, es decir, no abandonar la posición analítica.
• Al mismo tiempo (porque no es una cosa o la otra) cierto nivel de holding –de sostén, de estar, de poner el cuerpo– es necesario.
• Soportar o sobrevivir al embate de la pulsión (es más que maniobrar con la "famosa" transferencia negativa).
• Ubicar con precisión el momento del desamparo para ese sujeto (lo que muchas veces es diferente de las ideas que tienen otros acerca de lo que ha sido catastrófico para él).
• Ubicar también con precisión el momento previo a la caída, donde algo bueno había, donde algo funcionaba. Hay que saber qué es lo que se perdió.
• Apostar a la emergencia de nuevas significaciones, así como también es necesario "des-totalizar" otras. Hay que ayudar al sujeto a historizar pero teniendo en cuenta que hay que producir equívoco, producir una nueva versión que sitúe lo real y lo separe del fantasma.
• Pedirles sueños. Es decir, apostar al inconsciente como defensa ante lo real.
• Ser confiable. Es fundamental y les lleva tiempo comprobarlo. En general parten de la desconfianza; no hay que olvidar que el Otro los ha defraudado, y eso siempre se juega en la transferencia. Winnicott decía que la confiabilidad humana puede poner fin a un grave sentimiento de imprevisibilidad que acecha en estos casos todo el tiempo.

Para finalizar algo que decía Winnicott: "En mi experiencia, hay momentos en que un paciente necesita que le digan que el derrumbe, cuyo temor destruye su vida, ya ha tenido lugar".[10]